Par vieglu nāvi

Rakstā aplūkota grāmata
Mary Warnock & Elisabeth Macdonald. Easeful Death. Is There a Case for Assisted Dying?
Oxford University Press, 2008

Tehnoloģiju attīstība ietver zināmu pa­radoksu: lai arī ikviens tehnoloģisks jau­ninājums rodas kā kādas problēmas risi­nājums, tā ieviešana tūlīt pat rada jaunas pro­blēmas. Īpaši spilgti to var redzēt medicīnā. Piemēram, pagājušā gadsimta vidū līdz ar māk­slīgās elpināšanas un citu intensīvās terapijas metožu attīstību radās iespēja glābt daudzu cil­­vēku dzīvību. Tomēr līdzās šim sasniegumam ārsti saskārās ar jaunu problēmu: ko darīt ar pacientiem, kuru tā saucamās dzīvības funkcijas (elpošanu, sirdsdarbību) ir iespējams joprojām nodrošināt, lai gan viņu smadzenes ir bojātas tiktāl, ka var pavisam droši apgalvot – to spēja jelko apzināties ir neatgriezeniski zaudēta. No vienas puses, šie cilvēki, saskaņā ar tobrīd vis­pārpieņemto nāves izpratni, bija dzīvi, jo viņu sirds joprojām turpināja pukstēt. No otras – bija skaidrs, ka visas spējas, kas raksturoja šos cilvēkus kā cilvēkus, bija zaudētas. Šī situācija lika pārskatīt nāves izpratni, proti, tika ieviests jēdziens “smadzeņu nāve”, līdz ar to pašlaik pa­­cientus, kuriem nevar novērot nedz smadze­ņu garozas, nedz smadzeņu stumbra aktivitāti, uz­­skata par mirušiem. Tehnoloģijas vairo mūsu spēju kontrolēt realitāti, bet lielāka kontrole nozīmē ne vien lielākas iespējas īstenot savus mērķus, bet arī nepieciešamību izvēlēties kaut ko tādu, kas līdz šim nav bijis izvēles jautājums.

Viens no šādiem jautājumiem ir jautājums, vai atsevišķos gadījumos drīkst paātrināt un atvieg­lot cilvēka nāvi? Vai, kā to savas grāmatas “Mie­rīga nāve. Vai ir pieļaujama asistēta nāve?” ievadā formulē Vornoka un Makdonalda, – vai ir morāli attaisnojami, ka atsevišķās situācijās ārsts vai kāda cita persona pārtrauc kādas citas personas dzīvību vai arī palīdz tai pārtraukt to pašai? Un, ja jā, tad vai pastāv iespēja izmainīt likumdošanu tādējādi, lai šāda rīcība būtu pieļaujama ne tikai morāli, bet arī legāli?

Šādu jautājumu Vornoka un Makdonalda uzdod saistībā ar lorda Džofija (Joffe) likumprojektu, kas vairākkārt apspriests Lielbritānijas parla­mentā 2006. gadā un kas paredzēja legalizēt tā saucamo asistēto pašnāvību, proti, uz nāvi slimiem spriestspējīgiem pacientiem, kas cieš nepanesamas sāpes, tiktu nodrošināta iespēja saņemt medicīnisku palīdzību pašnāvības iz­da­rīšanai, ja viņi to vēlas. Džofija likumprojekts gan netika pieņemts, tomēr pati problēma tā­­pēc vien nekur nav pazudusi (šī gada 18. jūlijā Lielbritānijas parlamenta Lordu palātā otrajā lasījumā tika skatīts lorda Folkonera “Asistētās nāves” likumprojekts).

Jautājums par neglābjamu pacientu iespēju no­­mirt vieglā nāvē ir ieguvis svaru vismaz trīs iemeslu dēļ. Pirmkārt, jau pieminētā medicīnas tehnoloģiju attīstība ir novedusi pie situācijas, ka slimnīcās mirstošos cilvēkus ir iespējams uzturēt pie dzīvības ļoti ilgi un nāve vairs nav “dabiska” norise, kas atnāk negaidīti. Nāve ir kontrolējama, tāpēc kādam (ārstiem, pacientam) bieži vien ir jāizvēlas, kurā brīdī ārstēšana kļūst veltīga vai pārlieku apgrūtinoša. Otrkārt, ir notikušas būtiskas izmaiņas veidā, kādā tiek pieņemti me­dicīniski lēmumi. Vēl pagājušā gadsimta sā­kumā ārsts lielākoties darbojās viens pats un pat­stāvīgi pieņēma lēmumu par ārstēšanu vai tās pārtraukšanu. Viņš varēja būt diezgan drošs, ka viņa lēmumu neapšaubīs nedz pacients, nedz tā radinieki. Ārsta vara netika apšaubīta, un viņam nebija nevienam jāatskaitās. Patlaban lielākā daļa pacientu nāvi sagaida slimnīcā, kur atbildību par viņu likteni dala vairāki ārsti un medmāsas, turklāt vairs netiek uzskatīts, ka ārsti var pieņemt svarīgus lēmumus par pacienta dzīvību un ve­­selību bez pacienta līdzdalības, tāpēc katram lē­­mumam ir jābūt caurskatāmam un pamatotam. Tas savukārt nozīmē, ka arī jautājumam par to, kad pacientam ļaut nomirt, ir jākļūst par atklātas sarunas priekšmetu starp iesaistītajām pusēm. Bet tas noved pie jautājuma, kāda ir pacienta loma šajā sarunā un vai pacientam nebūtu jāpiešķir legālas tiesības pieņemt lēmumu par savu nāvi? Treškārt, dažās valstīs tā vai cita asistētās nāves forma jau ir legalizēta. Nīderlandes ārsti jau vismaz kopš 1973. gada atklāti īsteno eitanāziju pēc pacienta lūguma, lai gan likums, kas regulēja eitanāzijas un asistētās pašnāvības veikšanu, ti­­ka pieņemts tikai 2002. gadā. Tajā pašā gadā eita­nāziju (bet ne asistēto pašnāvību) legalizēja arī Beļģijas parlaments. Kopš 1994. gada likums atļauj asistēto pašnāvību ASV Oregonas pavalstī. Šveices likumi aizliedz veikt eitanāziju, bet atse­višķos gadījumos neparedz sodīt par palīdzēšanu izdarīt pašnāvību. To valstu iedzīvotājiem, ku­­rās pacientiem šādas varas pār savu nāvi nav, likumsakarīgi rodas jautājums, vai šādas pašas tiesības nepienākas arī viņiem? Šī iemesla dēļ minēto valstu pieredze tiek izmantota, lai mē­­ģinātu atbildēt uz jautājumu, pie kādām sekām var novest asistētās nāves legalizēšana.

Tomēr daudzi noteikti iebilstu, ka pastāv vairāki iemesli, kā dēļ nedz eitanāzijas, nedz asistētās pašnāvības legalizācija nav pieļaujama. Teiksim, varētu iebilst, ka cilvēka dzīvība ir svēta, tāpēc ir nepieļaujami ne tikai nogalināt kādu citu, bet arī sevi. Mazāk radikāli prāti varētu norādīt arī, ka, lai gan pašnāvība kā rīcība nav morāli nosodāma (lai ko tas arī nozīmētu), tomēr būtu aplam šāda veida praksi atļaut ar likumu, jo tas varētu novest pie nevēlamām sekām. Piemēram, ja tiktu atļauta asistētā pašnāvība cilvēkiem, kas to paši vēlas, tad tas novestu pie eitanāzijas legalizēšanas, kas savukārt novestu pie tā, ka eitanā­­zija tiktu izdarīta cilvēkiem, kas to nevēlas, bet tas neizbēgami novestu pie kaut kā vēl sliktāka. Visbeidzot, pat tad, ja kādam nupat minētie apsvērumi nešķistu pietiekami nopietni, jopro­jām varētu iebilst, ka eitanāzija nav saskaņojama ar ārsta pamatprincipiem: mēdz taču teikt, ka ārsta darbības mērķis ir dzīvība; nogalināt pacientu būtu pretrunā ar šo mērķi. Tie ir atšķirīga rakstu­­ra iebildumi, tāpēc nepastāv kāds viens argu­ments vai to kopums, kas vienādi labi derētu tiem visiem. Tāpat arī nav pamata cerēt, ka pa­stāv argumenti, kas pārliecinātu par minēto iebil­­dumu nepamatotību. Jāpiezīmē, ka arī Vornoka un Makdonalda šādus argumentus nemēģina piedāvāt. Tas, ko varbūt ir iespējams izdarīt, ir palūkoties, kā minētie iebildumi izskatās saistībā ar pieņēmumiem, kuri jau pašlaik nosaka mūsu rīcību līdzīgos gadījumos.

Kas varētu būt ietverts apgalvojumā, ka dzīvība ir svēta? Vispirms ir vērts pakavēties pie tā, ka šis apgalvojums var maldināt jau tajā ziņā, ka var vedināt mūs domāt par dzīvību kā par kādu dīvaina veida īpaši vērtīgu vielu, kas piepilda visu dzīvo. Taču tādas abstraktas dzīvības nav, bet ir dzīvi organismi, kas katrs dzīvo savu dzīvi. Tomēr tieši cilvēkiem, pateicoties viņiem piemītošām spējām – apziņai, iztēlei, spējai tiekties uz savu interešu īstenošanu un tamlīdzīgi –, mēs piedēvējam īpašu vērtību (tas gan nenozīmē, ka citi organismi ir nevērtīgi, tomēr tas jau ir cits jautājums). Vai šajā apgalvojumā pateikts kas vairāk par to, ka ikviena cilvēka dzīvība ir absolūta vērtība? Ja tā, tad šādu apgalvojumu būtu grūti samierināt ar uzskatu, ka atsevišķos gadījumos (pašaizsardzības nolūkā, taisnīgā karā) nogalināšanu uzskata par pieļaujamu, proti, lai arī cilvēka dzī­­vībai tiek piešķirta ļoti liela vērtība, tā nav absolū­ta, jo nogalināšanas aizliegumam ir izņēmumi. Vornoka un Makdonalda norāda, ka teologi, kas pret asistēto nāvi mēdz iebilst, atsaucoties uz dzīvības svētuma principu, parasti arī nāk klajā ar pragmatiskāku argumentu par asistētās nāves legalizācijas negatīvajām sociālajām sekām. Tas savukārt rada jautājumu, vai tādā gadījumā ap­galvojumā par dzīvības svētumu ir ietverts kas vairāk par to, ka cilvēka dzīvība ir ļoti svarīga? Ja tā, tad jautājums, vai citas vērtības var būt svarīgākas, ir jārisina saistībā ar to vai citu kon­­krēto situāciju. Ja pievēršas normām, kas regulē medicīnas praksi, tad ir vērts atzīmēt, ka jau tagad daudzās valstīs (arī Latvijā) likums paredz pacienta tiesības atteikties no ārstēšanas, kas daudzos gadījumos nozīmē drošu nāvi (lai gan visai lēnu un bieži vien arī mokošu). Daudzi autori (manuprāt, visnotaļ pamatoti) uzskata, ka tiesības uz asistētu pašnāvību var pamatot, atsaucoties uz šīm tiesībām.

Bet kā ar baisajām sekām, pie kurām, kā daudzi mēdz apgalvot, neizbēgami novestu asistētās nā­­ves atļaušana? Šis, šķiet, ir viens no visbiežāk izmantotajiem apsvērumiem pret asistētās nā­ves legalizēšanu. Tā paudēji parasti piedāvā visai skaudras un iztēli rosinošas ainas, ar kurām ilus­trē, pie kā mēs nonāksim, ja atļausim ārstiem palīdzēt cilvēkiem nomirt vieglā nāvē, ja paši cilvēki tā vēlas. Te mēs legalizējam eitanāziju un, raugi, pamostamies jau gandrīz vai nacistu Vācijā, kur speciālas programmas ietvaros valsts atbrīvojas no “nederīgajiem” pilsoņiem. Litera­tūrā tos mēdz dēvēt par slidenās nogāzes argu­mentiem. Doma ir tāda, ka, tiklīdz mēs esam uz šīs nogāzes, mēs neizbēgami slīdēsim lejā līdz pašam galam. Mēdz arī runāt par slidenās nogāzes argumentācijas kļūdu, tomēr tas nebūt nenozīmē, ka visi slidenās nogāzes argumenti ir kļūdaini. Tomēr, lai arī reizēm iespaidīgi, šie apsvērumi parasti ir spekulatīvi – šādos gadījumos mēs tiecamies prognozēt turpmākās nori­ses, balstoties mūsu zināšanās par to, kādi ir cilvēki un kā noteiktas lietas mēdz īstenoties. Runa nav par kādu loģisku nepieciešamību, bet gan par varbūtību, ka, izdarot vienu lietu, varētu sekot kāda cita. Šādu argumentu var atspēkot, vienīgi norādot, ka pastāv bremzes, kas ar lielu varbūtību slīdēšanu novērsīs. Piemēram, mēs va­­rētu teikt, ka asistētās nāves gadījumā pacienta pausta griba ir nepieciešamais nosacījums, lai pacientam šādu palīdzību sniegtu. Ja tā, tad šīs gribas paušana būs vērā ņemams nodrošinājums pret to, ka tiek nonāvēti cilvēki pret viņu gribu. Tomēr jāatzīst, ka viss nebūt nav tik vienkārši. Varētu, piemēram, vaicāt, kā mēs varam būt droši, ka pacients rīkojies saskaņā ar savu gribu? Kā var izslēgt, ka viņu iespaidojuši radinieki, kuri kāro tikt pie viņa īpašumiem vai kuriem viņš vienkārši kļuvis par nastu? Protams, vairumā gadījumu mēs varam izdomāt dažādus veidus, kā pret šādām iespējamībām nodrošināties, tomēr pilnīga dro­šība šādos gadījumos nav iespējama. No otras puses, ir arī svarīgi atcerēties, ka šādā pašā situācijā saistībā ar daudziem citiem lēmumiem medicī­nā mēs jau atrodamies. (Piemēram, kad pacients lūdz viņu noteiktās situācijās neatdzīvināt.)

Slidenās nogāzes argumentam ir arī cita forma, kuru mēdz dēvēt arī par nenoteiktības principu. Dažkārt tiek spriests, ka tad, kad likumā lietotos terminus nav iespējams precīzi definēt, likuma piemērojamības robežas var tikt paplašinātas viņpus robežām, kādas tika pieņemtas likuma formulēšanas brīdī. Piemēram, ja likumā par asistēto pašnāvību tiktu noteikts, ka tā ir pieļaujama tikai tad, ja pacients ir uz nāvi slims un cieš no nepanesamām sāpēm, tad – tā kā abus šos terminus nav iespējams precīzi definēt – šis likums var tikt attiecināts uz krietni plašāku pa­­cientu loku. Tomēr arī šeit situācija nav pavisam bezcerīga. Ar šiem terminiem var rīkoties līdzīgi tam, kā mēs rīkojamies ar tādiem terminiem kā “pilngadīgs” vai “maznodrošināta persona”. Termins “maznodrošināts” ir neprecīzs, tomēr, ja ir vajadzība, mēs to varam precizēt, mākslīgi iezīmējot tā robežas (piemēram, nosakot, ka maznodrošināta persona ir persona, kas mēnesī saņem ne vairāk par 100 eiro).

Visbeidzot, vai asistētā nāve nav pretrunā ar to, ko varētu saukt par ārsta misiju? Diskusijās par asistēto nāvi ārsti visai bieži mēdz norādīt, ka šāda veida prakse ir pretrunā ar viņu apmācību. Tomēr ārsta apmācība lielā mērā ir atkarīga no tā, kas no ārsta tiek gaidīts. Vēl pagājušā gadsimta sākumā ārsti tika apmācīti noteiktos gadījumos slēpt no pacienta viņa diagnozi. Džozefs Kolinss 1927. gadā, vēršoties pie jaunajiem ārstiem, norādīja, ka ārstam melošana ir jāizkopj kā māksla. Olivers Holmss līdzīgā situācijā izteicās, ka pa­­cientiem ir tikpat lielas tiesības uz patiesību kā uz visām zālēm, kas ir ārsta somā. Šāda izpratne bija visnotaļ plaši izplatīta arī padomju medicīnā. (To lieliski ilustrē A. Solžeņicina “Vēža korpuss”.) Tomēr mūsdienās šāda prakse tiek uzskatīta par nepieņemamu.

Ārstus māca rūpēties par saviem pacientiem un vadīties pēc viņu labākajām interesēm, tomēr tas, kas tiek saprasts ar “labākajām interesēm”, laika gaitā var mainīties. Mūsdienās izpratne par pacienta interesēm ir nesaraujami saistīta ar izpratni par pacientu kā personu ar tiesībām izlemt jautājumus par viņa dzīvību un nāvi, proti, pacientu kā autonomu būtni. Un iespējami viegla nāve atsevišķos gadījumos var būt vienīgā izvēle, kādu pacients sev saskata.